Enfermedades Periodontales

Susanne Perschbacher

 

MECANISMO DE LA ENFERMEDAD

Varios trastornos distintos, aunque relacionados, del periodonto se conocen colectivamente como enfermedades periodontales. Las enfermedades periodontales son un conjunto de afecciones caracterizadas por una respuesta inflamatoria del huésped en los tejidos periodontales que puede provocar alteraciones localizadas o generalizadas en los tejidos blandos que rodean los dientes, pérdida de hueso de soporte y, en última instancia, la pérdida de las piezas dentales. Las enfermedades periodontales se clasifican generalmente en enfermedades gingivales y periodontitis. Las enfermedades gingivales pueden ser inducidas por la placa dental o no. La gingivitis bacteriana asociada a la placa es mucho más común que las enfermedades inflamatorias de la encía no inducidas por la placa, como las infecciones virales o fúngicas, las afecciones mucocutáneas y alérgicas y las lesiones traumáticas. La gingivitis se manifiesta como inflamación del tejido blando que rodea los dientes con hinchazón, edema y eritema gingival. La periodontitis se clasifica, principalmente según su presentación clínica, en crónica, agresiva y como manifestación de una enfermedad sistémica. Otros tipos menos comunes de afecciones periodontales incluyen enfermedades periodontales necrotizantes, abscesos periodontales y periodontitis asociada a lesiones endodónticas. La periodontitis se distingue de la gingivitis por la destrucción clínicamente detectable de los tejidos del huésped, que se manifiesta como la pérdida de la inserción del tejido blando y del hueso de soporte de las piezas dentales afectadas.

Aunque la periodontitis siempre está precedida por la gingivitis, esta no siempre progresa a periodontitis. La placa dental, cuya composición bacteriana varía considerablemente, desempeña un papel fundamental en el inicio de la periodontitis. Las especies bacterianas de la placa implicadas en la periodontitis, predominantemente bacilos gramnegativos y espiroquetas, tienen la capacidad de colonizar las superficies del diente y la raíz, extenderse a la región entre la raíz y el margen gingival e invadir el tejido circundante en algunos casos. Estas bacterias son capaces de dañar el tejido huésped, ya sea directamente, mediante la liberación de toxinas, o, más importante aún, indirectamente, estimulando una reacción inflamatoria en el huésped. Como parte de la respuesta del huésped, la liberación de mediadores inflamatorios, especialmente por parte de los neutrófilos, es responsable de gran parte del daño al tejido blando circundante y de la estimulación de la resorción ósea osteoclástica. La respuesta inflamatoria resultante provoca la pérdida y la migración apical de la inserción epitelial, lo que da lugar a la formación de bolsas periodontales y favorece aún más la colonización bacteriana.

 

Las manifestaciones clínicas de esta interacción entre la placa bacteriana y los tejidos del huésped son signos clínicos de inflamación.La gingivitis, que se manifiesta como hinchazón, edema y eritema gingival, es el signo clínico inicial más común. La progresión a periodontitis se manifiesta con la formación de bolsas periodontales, la presentación universal de esta enfermedad. Otros signos clínicos incluyen sangrado, exudado purulento, edema, resorción de la cresta alveolar y movilidad dental. En lugar de una progresión constante y continua de leve a moderada y a grave, la periodontitis suele progresar en brotes. Existen períodos cíclicos de inflamación activa y destrucción tisular, seguidos de fases de curación y reposo (a menudo de años) sin cambios apreciables. La extensión de la actividad de la enfermedad se mide mejor mediante el sondaje longitudinal del nivel de inserción periodontal. La duración relativa de las fases destructiva y de reposo depende de la forma de periodontitis, la naturaleza de los patógenos bacterianos y la respuesta del huésped. Factores del huésped, como enfermedades sistémicas, edad, predisposición genética, estado del sistema inmunitario, traumatismos oclusales y estrés, influyen en el inicio y la progresión de la enfermedad. Puede producirse una remisión espontánea del proceso destructivo. La enfermedad suele ser indolora y la mayoría de los pacientes desconocen su presencia. Diversas formas de tratamiento son eficaces, como la higiene bucal, el raspado y alisado radicular y el tratamiento quirúrgico.

 

Las personas más propensas a la enfermedad periodontal incluyen fumadores y personas mayores. y personas con bajo nivel educativo, falta de atención dental, destrucción periodontal previa y enfermedades sistémicas como la diabetes o la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).La prevalencia de la enfermedad periodontal en la población estadounidense depende del método de evaluación y del umbral utilizado. Si se utiliza la pérdida de inserción por la formación de bolsas periodontales mayores de 4 mm, la prevalencia es de aproximadamente el 23 %. La incidencia de La periodontitis del adulto aumenta con la edad. La prevalencia de la periodontitis agresiva es inferior al 1%. Además, parece que la prevalencia de la enfermedad periodontal en Estados Unidos ha disminuido en los últimos 30 años, pero esto podría cambiar con el aumento de la población anciana y el incremento de la retención dental.

 

EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

CONTRIBUCIONES DE LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Las radiografías desempeñan un papel fundamental en la evaluación de la enfermedad periodontal. Proporcionan información única sobre el estado del periodonto y un registro permanente de la condición del hueso durante el curso de la enfermedad. Las imágenes diagnósticas ayudan al clínico a identificar la extensión de la destrucción del hueso alveolar, los factores locales que contribuyen y las características del periodonto que influyen en el pronóstico. Estas imágenes también ayudan en la evaluación de la relación corona-raíz clínica, un factor importante que se ve afectado por la pérdida ósea periodontal y que influye en el pronóstico del diente y de cualquier prótesis planificada. Características importantes relacionadas con el estado periodontal que pueden identificarse en las imágenes diagnósticas se enumeran en el Recuadro 19-1.

Los exámenes clínicos y radiológicos son complementarios. El examen clínico debe incluir el sondaje periodontal, un índice gingival, un registro de movilidad y una evaluación de la cantidad de encía adherida. Las características que no se delimitan bien en las imágenes diagnósticas son más evidentes clínicamente, y las características que las radiografías demuestran mejor son difíciles de identificar y evaluar clínicamente. Las imágenes son un complemento del proceso diagnóstico. Si bien las imágenes pueden demostrar bien las lesiones periodontales avanzadas, otros cambios igualmente importantes en el periodonto pueden no ser visibles. Por lo tanto, un diagnóstico completo de la enfermedad periodontal requiere información obtenida del examen clínico del paciente, combinada con la evidencia que se muestra en la imagen diagnóstica.

 

LIMITACIONES DE LAS IMÁGENES INTRAORALES

Las imágenes intraorales (radiografías interproximales y periapicales) pueden proporcionar una presentación incompleta del estado del periodonto. Tienen las siguientes limitaciones:

1. Estas imágenes proporcionan una vista bidimensional de estructuras tridimensionales. Debido a que la imagen no revela la naturaleza tridimensional de la anatomía, los defectos óseos cubiertos por paredes óseas superiores pueden quedar ocultos. Además, debido a la superposición de la estructura dental, solo el hueso interproximal se visualiza con claridad. Sin embargo, una disminución sutil en la densidad aparente de la estructura radicular (que aparece más radiolúcida) puede indicar pérdida ósea en la cara vestibular o lingual del diente. El uso de múltiples imágenes tomadas con diferentes angulaciones, como en una radiografía completa de la boca, permite al observador utilizar la regla del objeto vestibular para obtener información tridimensional, como, por ejemplo, si se ha producido pérdida de la cortical ósea en las caras vestibular o lingual.

2. Estas imágenes suelen mostrar una destrucción ósea menos severa de la que realmente existe. Las lesiones destructivas leves más tempranas (incipientes) en el hueso no provocan un cambio suficiente en la densidad como para ser detectables. 3. Estas imágenes no muestran las relaciones entre tejido blando y tejido duro y, por lo tanto, no proporcionan información sobre la profundidad de las bolsas de tejido blando.

4. El nivel óseo se suele medir desde la unión cemento-esmalte (UCE); sin embargo, este punto de referencia no es válido en situaciones donde hay sobreerupción o erupción pasiva en pacientes con desgaste severo.Por estas razones, si bien las imágenes diagnósticas desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico y la planificación del tratamiento, su uso debe complementarse con una exploración clínica minuciosa.

PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS

La utilidad de las imágenes intraorales en la evaluación de la enfermedad periodontal puede mejorarse obteniendo imágenes de alta calidad técnica. Las radiografías interproximales (de aleta de mordida), en algunos casos las verticales de aleta de mordida y las periapicales son útiles para evaluar el periodonto. Este tema se trata con mayor detalle en los capítulos sobre geometría de proyección y técnica radiográfica intraoral (véanse los capítulos 6 y 7), pero aquí se destacan las características que son particularmente importantes para la obtención de imágenes del hueso alveolar.

Colocación del receptor de imagen y alineación del haz

El receptor de imagen debe colocarse paralelo al eje longitudinal de los dientes o lo más cerca posible de esta posición ideal, según lo permitan el tamaño y la estructura de la boca. El haz de rayos X se dirige perpendicularmente al eje longitudinal del diente y al plano del receptor de imagen. Estas medidas dan como resultado las mejores imágenes sin distorsiones de los dientes y los tejidos periodontales. Las radiografías interproximales (de aleta de mordida) registran con mayor precisión la distancia entre la unión cemento-esmalte (UCE) y la cresta del hueso alveolar interradicular, ya que el haz se orienta en ángulo recto con respecto al eje longitudinal de los dientes en las proyecciones interproximales, lo que proporciona una visión precisa de la relación entre la altura del hueso alveolar y las raíces. Las proyecciones periapicales, especialmente en el maxilar posterior, pueden presentar una visión distorsionada de la relación entre los dientes y la altura del hueso alveolar, debido a que la presencia del paladar duro a menudo requiere que el tubo de rayos X se oriente ligeramente hacia abajo, hacia los dientes posteriores, para capturar los ápices de estos dientes en la imagen. En este caso, el nivel del hueso alveolar bucal puede proyectarse cerca o por encima del nivel de la UCE lingual, lo que hace que la altura del hueso parezca mayor de lo que realmente es.

Los dientes se representan en su posición correcta con respecto al proceso alveolar cuando: (1) no hay superposición de los contactos proximales entre las coronas; (2) no hay superposición de las raíces de los dientes adyacentes. dientes y (3) superposición de las cúspides vestibulares y linguales de los molares.

 En los casos en que las radiografías interproximales estándar no permiten visualizar la cresta alveolar debido a la extensión de la pérdida ósea, el uso de radiografías interproximales verticales (aleta de mordida vertical) puede ser ventajoso. Este método utiliza receptores de imagen n.° 2 en orientación vertical y puede utilizarse para cubrir las regiones molar, premolar, canina y de la línea media. Estas proyecciones pueden producir la geometría ideal de las radiografías interproximales, a la vez que demuestran el nivel del hueso alveolar cuando ha habido una pérdida ósea moderada o severa. Las radiografías panorámicas no se recomiendan para la evaluación de la enfermedad periodontal, ya que la distorsión y el escaso detalle de imagen de las proyecciones panorámicas tienden a llevar al clínico a subestimar la destrucción ósea marginal menor y a sobreestimar la destrucción mayor.

Para la radiografía del hueso alveolar, se debe utilizar una energía de haz de 70 a 80 kVp. Las imágenes ligeramente claras son más útiles para examinar los márgenes corticales del hueso. Un haz correctamente colimado reduce la radiación dispersa y mejora el contraste de la imagen.

Consideraciones y técnicas especiales

El odontólogo debe determinar la frecuencia óptima de los exámenes radiográficos para pacientes con enfermedad periodontal. Deben estar disponibles radiografías de todas las áreas afectadas al inicio de la terapia periodontal para facilitar el diagnóstico y la planificación del tratamiento. La extensión de la actividad continua de la enfermedad, que puede determinarse clínicamente, debe determinar la frecuencia de los exámenes radiográficos posteriores.

Se han utilizado computadoras y técnicas de procesamiento de imágenes para mejorar las imágenes y lograr una mejor detección de la pérdida ósea alveolar asociada con la enfermedad periodontal. La más utilizada de estas técnicas es la radiografía de sustracción (véase el capítulo 4). La ventaja de este método es que permite una mejor detección de pequeñas pérdidas óseas entre imágenes tomadas en diferentes momentos que la que se puede lograr mediante la inspección visual. Sin embargo, la sustracción de imágenes es difícil de usar porque las imágenes deben tomarse con la misma orientación del haz de rayos X primario, el hueso y el receptor de imagen en cada examen, lo cual es difícil de lograr en la práctica general. La introducción más reciente de programas de software que pueden corregir algunas discrepancias en el posicionamiento y la alineación en imágenes digitales secuenciales hace que las técnicas de sustracción sean más tolerantes. No obstante, esta técnica de diagnóstico sigue siendo principalmente una herramienta de investigación.

 

Tomografía Computarizada de Haz Cónico

Las investigaciones actuales no respaldan el uso de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para la evaluación periodontal de rutina porque no ofrece una ventaja significativa sobre las técnicas de imagen convencionales si se consideran el costo adicional y la dosis de radiación. Sin embargo, la imagen tridimensional que proporciona la CBCT puede permitir una mejor visualización de algunos defectos óseos que no se representan bien en las imágenes convencionales. Por ejemplo, la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) permite una evaluación más completa de la arquitectura de defectos verticales complejos, cráteres, furcaciones, y pérdida de la tabla ósea bucal y lingual, que a menudo no se visualizan con claridad en radiografías interproximales o periapicales (Fig. 19-1). Por lo tanto, la CBCT, en particular las exploraciones de pequeño volumen y alta resolución, puede ser útil para guiar el tratamiento de lesiones seleccionadas, especialmente cuando se considera la cirugía. La utilidad de la CBCT puede verse limitada por los artefactos de rayas causados ​​por restauraciones metálicas, que pueden ocultar los detalles de la arquitectura ósea que se examina.

APARIENCIA DE LA ANATOMÍA NORMAL

El hueso alveolar normal que sostiene la dentición tiene una apariencia característica. Una fina capa de hueso cortical opaco suele recubrir la cresta alveolar. La altura de la cresta se sitúa a un nivel aproximadamente de 0,5 a 2,0 mm por debajo del nivel de las uniones cemento-esmalte (UCE) de los dientes adyacentes. Entre los dientes posteriores, la cresta alveolar es paralela a una línea que conecta las UCE adyacentes (Fig. 19-2). Entre los dientes anteriores, la cresta alveolar suele ser puntiaguda y puede presentar una corteza bien definida (Fig. 19-3). Un contorno cortical bien mineralizado de la cresta alveolar indica la ausencia de actividad periodontal. Sin embargo, la falta de una cresta alveolar bien mineralizada puede observarse en pacientes con o sin periodontitis.

La cresta alveolar es continua con la lámina dura de los dientes adyacentes. En ausencia de enfermedad, esta unión ósea entre la cresta alveolar y la lámina dura de los dientes posteriores forma un ángulo agudo junto a la raíz dental. El espacio del ligamento periodontal (LPD) suele ser ligeramente más ancho alrededor de la porción cervical de la raíz dental, especialmente en adolescentes con dientes en erupción. En esta situación, si la lámina dura aún forma un ángulo agudo y bien definido con la cresta alveolar, se trata de una variante normal y no es indicativa de enfermedad. El grosor bucolingual de las crestas alveolares varía ampliamente y puede ser muy delgado en la parte coronal. Esto puede aparecer en una imagen bidimensional como un aumento de la radiolucidez hacia la cresta. Este tipo de variaciones en la densidad por sí solas no son indicativas de enfermedad y pueden ser una variación normal. Dado que la gingivitis es una afección inflamatoria confinada a la encía, no hay cambios significativos en el hueso subyacente y, por lo tanto, la apariencia del hueso en una imagen diagnóstica es normal.

CARACTERÍSTICAS DE IMAGEN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

En todos los tipos de enfermedad periodontal, los cambios observados en las imágenes diagnósticas reflejan los cambios que se observan en cualquier enfermedad inflamatoria del hueso. Estos cambios se pueden dividir en cambios en la morfología del hueso alveolar de soporte y cambios en la densidad interna y el patrón trabecular. Los cambios en la morfología se hacen evidentes como resultado de la pérdida del hueso crestal interproximal y del hueso que recubre las caras vestibular o lingual de las raíces dentales. Los cambios en la cara interna del hueso alveolar reflejan una reducción o un aumento de la estructura ósea, o una combinación de ambos.

Una reducción se observa como un aumento de la radiolucidez debido a una disminución en el número y la densidad de las trabéculas existentes. Un aumento óseo se observa como un aumento de la radiopacidad (esclerosis) como resultado de un aumento principalmente en el grosor, la densidad y el número de trabéculas. Al igual que todas las lesiones inflamatorias del hueso, la enfermedad periodontal suele presentar una combinación de pérdida ósea y formación ósea o esclerosis. Sin embargo, las lesiones agudas iniciales presentan predominantemente pérdida ósea, mientras que las lesiones crónicas tienen un mayor componente de esclerosis ósea. Los siguientes patrones de pérdida ósea pueden observarse en la imagen diagnóstica como resultado de la periodontitis.

CAMBIOS EN LA MORFOLOGÍA DEL HUESO ALVEOLAR

Cambios Óseos Iniciales

La periodontitis inicial se manifiesta como áreas de erosión localizada de la cresta ósea alveolar interproximal (Fig. 19-4). Las regiones anteriores muestran un aplanamiento de las crestas alveolares y una ligera pérdida de altura del hueso alveolar. Las regiones posteriores también pueden mostrar una pérdida del ángulo normalmente agudo entre la lámina dura y la cresta alveolar. En la enfermedad periodontal inicial, este ángulo puede perder su superficie cortical normal (margen) y aparecer redondeado, con una apariencia irregular y difusa. borde. Incluso si solo se aprecian cambios leves, el proceso de la enfermedad puede no ser de inicio reciente, ya que la pérdida significativa de inserción debe estar presente durante 6 a 8 meses antes de que aparezcan signos de pérdida ósea en una imagen. Además, las variaciones en el ángulo de proyección del haz de rayos X pueden causar un ligero cambio en la altura aparente del hueso alveolar. Las pequeñas regiones de pérdida ósea en las caras vestibular o lingual de los dientes son mucho más difíciles de detectar.

 

Una lesión leve no siempre se convierte en una lesión más grave posteriormente; sin embargo, si la periodontitis progresa, la destrucción del hueso alveolar se extiende más allá de los cambios iniciales en la cresta alveolar y puede inducir diversos defectos en la morfología de la cresta alveolar. Estos patrones de pérdida ósea se han clasificado en: pérdida ósea horizontal, defectos verticales (angulares), cráteres interdentales, pérdida de la cortical vestibular o lingual y afectación de la furca en dientes multirradiculares. La presencia y gravedad de estos defectos óseos pueden variar entre pacientes e incluso en un mismo paciente. La imagen intraoral es valiosa para mostrar la extensión y morfología del hueso residual, pero la evaluación completa de la pérdida ósea y el diagnóstico y estadificación de la periodontitis requieren la integración de la información radiológica con los resultados de un examen clínico.

Pérdida Ósea Horizontal

La pérdida ósea horizontal describe la disminución de la altura del  hueso alveolar, donde la cresta aún es horizontal (es decir, paralela a una línea imaginaria que une las uniones cemento-esmalte de los dientes adyacentes), pero se encuentra desplazada apicalmente a más de un par de milímetros de dichas uniones. La pérdida ósea horizontal puede ser leve, moderada o grave, dependiendo de su extensión. La pérdida ósea leve se define como una pérdida del 20%, o aproximadamente de 1 a 2 mm, de la altura normal del hueso de soporte, y la pérdida moderada como una pérdida de entre el 20%, o aproximadamente 2 mm, y el 50 % de la altura del hueso de soporte. Se considera pérdida severa cualquier pérdida más allá de este punto. La altura normal del hueso crestal puede alcanzar hasta 2 mm desde la unión cemento-esmalte (UCE), por lo que la evaluación de la cantidad de pérdida ósea debe considerarse desde este punto y no desde la UCE propiamente dicha. También debe tenerse cuidado al utilizar la UCE como punto de referencia en casos de sobreerupción y atrición severa (Fig. 19-5). Con la sobreerupción, el hueso alveolar no necesariamente se remodelará para mantener una relación normal con la UCE, y la situación es similar en la erupción pasiva, que puede acompañar a la atrición severa. Aunque en este caso la pérdida ósea no se debe a periodontitis, aún puede haber pérdida de inserción, lo que podría tener relevancia clínica.

En la pérdida ósea horizontal, la cresta de las placas corticales bucal y lingual y el hueso interdental intermedio se han reabsorbido (Fig. 19-6). La magnitud de la pérdida ósea evidente en un solo examen no indica la actividad actual de la enfermedad.

Por ejemplo, un paciente que previamente tuvo enfermedad periodontal generalizada y recibió un tratamiento exitoso probablemente siempre presentará pérdida ósea, aunque el nivel óseo puede permanecer estable. La regeneración de la cortical de las crestas alveolares es un buen indicador de la estabilización del periodonto.

Defectos óseos verticales

Un defecto óseo vertical (o angular) es una lesión ósea localizada en un solo diente, aunque una persona puede presentar múltiples defectos óseos verticales. Estos defectos se desarrollan cuando la pérdida ósea progresa hacia abajo por la raíz del diente, lo que provoca una profundización de la bolsa periodontal clínica. Esto se manifiesta como una deformidad vertical dentro del alvéolo que se extiende apicalmente a lo largo de la raíz del diente afectado desde la cresta alveolar. El contorno del hueso alveolar remanente suele presentar una angulación oblicua con respecto a una línea imaginaria que conecta la unión amelocementaria (UAC) del diente afectado con el diente vecino. En su forma inicial, un defecto vertical se manifiesta como un ensanchamiento anormal del espacio periodontal en la cresta alveolar (Fig. 19-7, A). El defecto vertical se describe como de tres paredes (rodeado por tres paredes óseas) cuando se conservan las corticales vestibular y lingual; se describe como de dos paredes cuando una de estas corticales se ha reabsorbido y como de una pared cuando ambas corticales se han perdido (Fig. 19-7, B). Las distinciones entre estos grupos son importantes para diseñar el plan de tratamiento.

Los defectos verticales a menudo son difíciles o imposibles de reconocer en una radiografía porque una o ambas corticales óseas permanecen superpuestas al defecto. La visualización de la profundidad de las bolsas periodontales puede facilitarse insertando una punta de gutapercha antes de tomar la imagen intraoral. El punto parece seguir el defecto debido a que la gutapercha es relativamente inflexible y radiopaca (Fig. 19-8). Las inspecciones clínicas y quirúrgicas son los mejores medios para determinar el número de paredes óseas remanentes. La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) también puede ayudar a caracterizar el defecto con mayor claridad (Fig. 19-9).

Cráteres interdentales

El cráter interproximal es una depresión en forma de canal con dos paredes que se forma en la cresta del hueso interdental entre dientes adyacentes. Las paredes corticales externas bucal y lingual del hueso interproximal se extienden coronalmente más allá del hueso esponjoso entre ellas, el cual ha sido reabsorbido. En la imagen, esto aparece como una región ósea en forma de banda o irregular con menor densidad en la cresta, inmediatamente adyacente al hueso normal más denso apical a la base del cráter (Fig. 19-10). Estos defectos son más comunes en los segmentos posteriores, probablemente como resultado de la mayor dimensión bucolingual de la cresta alveolar en estas regiones. Pérdida de la cortical bucal o lingual La cortical bucal o lingual adyacente a los dientes puede reabsorberse. La pérdida de la cortical puede ocurrir sola o con otro tipo de pérdida ósea, como la pérdida ósea horizontal. Este tipo de pérdida se manifiesta por un aumento de la radiolucidez de la raíz del diente cerca de la cresta alveolar. La forma que se observa suele ser una sombra semicircular con el vértice de la radiolucidez dirigido apicalmente en relación con el diente (Fig. 19-11). La ausencia de pérdida ósea en la región interproximal del diente puede dificultar la detección de este tipo de defecto.

 

Deformidades óseas en las furcaciones de dientes multirradiculares

La enfermedad periodontal progresiva y la pérdida ósea asociada pueden extenderse a las furcaciones de los dientes multirradiculares. A medida que la reabsorción ósea se extiende por el lateral de un diente multirradicular, eliminando el hueso que recubre la raíz, puede alcanzar el nivel de la furcación e incluso más allá. El ensanchamiento del espacio periodontal en el ápice de la cresta ósea interradicular de la furcación es una fuerte evidencia de que el proceso periodontal afecta a la furcación (Fig. 19-12, A). Si se ha producido una pérdida ósea suficiente en las caras lingual y vestibular de la furcación de un molar mandibular, la imagen radiolúcida de la lesión se hace más prominente (Fig. 19-12, B). El defecto óseo también puede afectar únicamente a la cortical vestibular o lingual y extenderse bajo el techo de la furcación. En tal caso, si el defecto no se extiende a la otra cortical, aparece más irregular y radiolúcido que el hueso normal adyacente. Mediante la regla del objeto vestibular con imágenes tomadas a diferentes angulaciones, es posible determinar si se ha producido reabsorción de la cortical vestibular o lingual.

Si el hueso crestal se encuentra por debajo de la furcación, pero el proceso patológico no se ha extendido al hueso interradicular, el ancho del espacio de la membrana periodontal parece normal. Asimismo, el hueso septal puede aparecer más radiolúcido, pero por lo demás ser normal. En la mandíbula, la cresta oblicua externa puede enmascarar la afectación de la furcación de los terceros molares. Las raíces convergentes también pueden ocultar los defectos de furcación en los segundos y terceros molares maxilares y mandibulares.

La pérdida de hueso interradicular en la furcación de un molar maxilar puede originarse en la superficie vestibular, mesial o distal del diente. La vía más común de afectación de la furcación del

primer molar permanente maxilar es desde el lado mesial. La imagen de la afectación de la furca no está tan claramente definida alrededor de los molares maxilares como alrededor de los molares mandibulares, debido a que la raíz palatina se superpone al defecto (Fig. 19-12, C). Sin embargo, este patrón de destrucción ósea a veces es prominente y aparece como una sombra en forma de "J" invertida, con el gancho de la "J" extendiéndose hacia la trifurcación (Fig. 19-12, D), o como un triángulo radiolúcido superpuesto a las raíces del diente afectado, con su vértice apuntando hacia la furcación.El diagnóstico definitivo de las deformidades complejas de la furca requiere una exploración clínica minuciosa y, en ocasiones, una exploración quirúrgica.

Las imágenes intraorales son una herramienta importante para identificar posibles sitios afectados, así como para proporcionar información sobre la morfología y la longitud de la raíz, lo cual es significativo para la planificación del tratamiento y el pronóstico. La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) también puede utilizarse para confirmar la afectación de un diente y permite una caracterización más detallada de los defectos óseos de la furcación en los casos en que esta información sea necesaria para una mejor planificación del tratamiento.

 

 CAMBIOS EN LA DENSIDAD INTERNA Y EL PATRÓN TRABECULAR DEL HUESO

Al igual que con otras lesiones inflamatorias, la lesión periodontal puede estimular una reacción en el hueso circundante. El hueso periférico puede aparecer más radiolúcido o más esclerótico (radiopaco) oLo más frecuente es una combinación de estos patrones. Muy raramente, no se observa ningún cambio aparente en el hueso circundante. Un cambio radiolúcido refleja la pérdida de densidad y número de trabéculas. Las trabéculas aparecen muy tenues, lo que se observa con mayor frecuencia en lesiones tempranas o agudas (Fig. 19-13, A). Si las trabéculas están suficientemente descalcificadas, pueden no aparecer en la imagen aunque sigan presentes; esto explica la aparente regeneración ósea en algunos casos donde la inflamación aguda se resuelve con un tratamiento exitoso y las trabéculas se remineralizan. La reacción ósea esclerótica aparece radiopaca debido a la deposición de hueso sobre las trabéculas existentes a expensas de la médula, lo que da como resultado trabéculas más gruesas que pueden llegar a ser tan densas que aparecen como una masa radiopaca amorfa (Fig. 19-13, B). Esta reacción esclerótica puede extenderse a cierta distancia de la lesión periodontal, a veces hasta la parte inferior de la mandíbula. Por lo general, la reacción ósea circundante es una combinación de pérdida ósea y esclerosis. Los productos inflamatorios de una lesión periodontal pueden extenderse a través de la cortical del suelo del seno maxilar y causar una mucositis regional (Fig. 19-14). En raras ocasiones, se puede observar una reacción perióstica en la cara vestibular o lingual del proceso alveolar.

 

OTROS PATRONES DE PÉRDIDA ÓSEA PERIODONTAL

Absceso periodontal

Un absceso periodontal es una lesión destructiva de rápida progresión que suele originarse en una bolsa periodontal profunda. Ocurre cuando la porción coronal de la bolsa se ocluye o cuando un cuerpo extraño queda alojado entre un diente y la encía. Clínicamente, se presenta dolor, inflamación y, a veces, una fístula supurante en la zona. Si la lesión es aguda, puede que no se observen cambios en la radiografía. Si la lesión persiste, aparece una región radiolúcida, a menudo superpuesta a la raíz de un diente. La radiolucidez puede ser un área redondeada de rarefacción, y puede haber un puente óseo sobre la porción coronal de la lesión, separándola de la cresta del reborde alveolar (Fig. 19-15). Tras el tratamiento, parte del hueso perdido puede regenerarse.

 

Periodontitis agresiva

Mecanismo de la enfermedad. La periodontitis agresiva se refiere a la enfermedad periodontal de naturaleza agresiva y rápida que suele presentarse en pacientes menores de 30 años. La gravedad de la enfermedad parece ser una reacción desmesurada ante una mínima acumulación de placa y puede provocar la pérdida prematura de dientes. El término «periodontitis agresiva» ha sustituido al término «periodontitis de inicio temprano». La periodontitis agresiva se subclasifica en periodontitis agresiva localizada FIGURA 19-14 Radiografía periapical que revela una mucositis localizada dentro del seno maxilar (flechas) inmediatamente adyacente a un defecto periodontal vertical. FIGURA 19-15 Ejemplo de un absceso periodontal relacionado con el canino maxilar; obsérvese el área bien definida de pérdida ósea en la región media de la raíz del diente, que se extiende en dirección mesial hacia el incisivo lateral. Se observa una capa de hueso (flecha) que separa el área de destrucción ósea de la cresta del proceso alveolar. y periodontitis agresiva generalizada. Se desconoce la causa de la periodontitis agresiva; sin embargo, se han implicado patógenos bacterianos específicos, especialmente Actinobacillus actinomycetemcomitans; defectos funcionales de los leucocitos polimorfonucleares; respuestas inmunitarias excesivas; y factores genéticos hereditarios. Presentación clínica. La periodontitis agresiva localizada se asocia con pérdida de inserción en los incisivos y primeros molares.

En esta forma, la cantidad de pérdida ósea se correlaciona con el momento de la erupción dental, de manera que los dientes que erupcionan primero (incisivos y primeros molares) presentan la mayor pérdida ósea. Esta enfermedad suele comenzar alrededor de la pubertad y la pérdida ósea es rápida, hasta tres o cuatro veces mayor que la observada en la periodontitis crónica. Generalmente, hay pocos signos de inflamación de los tejidos blandos o acumulación de placa, a pesar de la presencia de bolsas óseas profundas. Con frecuencia, el paciente presenta movilidad e incisivos desplazados y pérdida prematura de los primeros molares.

 

La periodontitis agresiva generalizada puede afectar un número variable de dientes, desde al menos tres hasta la totalidad de la dentición, y por definición no se limita a los primeros molares e incisivos. Esta enfermedad de rápida progresión suele afectar a personas menores de 30 años. La encía puede tener un aspecto normal, como en la forma localizada, o presentar una respuesta inflamatoria exuberante. Si existe antecedente de pérdida prematura de dientes deciduos y los dientes permanentes se caen rápidamente tras su erupción,se podría considerar un posible diagnóstico de síndrome de Papillon-Lefèvre. Este síndrome suele observarse con hiperqueratosis asociada en las superficies palmares y plantares. Las estimaciones de prevalencia de la periodontitis agresiva son del 0,53 % y del 0,13 % para las formas localizada y generalizada, respectivamente, en Estados Unidos. Las personas de raza negra se ven afectadas con mayor frecuencia que las de raza blanca, tanto en la forma localizada como en la generalizada. Los hombres de raza negra se ven afectados con mayor frecuencia por la enfermedad localizada que las mujeres de raza negra, mientras que las mujeres de raza blanca tienen mayor probabilidad que los hombres de raza blanca de padecer la enfermedad localizada.

 

Características de imagen. La apariencia radiográfica de la pérdida ósea en la periodontitis agresiva localizada suele consistir en defectos verticales profundos (Fig. 19-16). Los dientes maxilares se ven afectados con mayor frecuencia que los mandibulares, y es común una marcada simetría izquierda-derecha. La periodontitis agresiva generalizada puede afectar a varios dientes o a toda la dentición, y la rápida pérdida ósea puede presentar un patrón vertical u horizontal. Tratamiento. La identificación y el tratamiento precoces de la periodontitis agresiva son importantes debido a la rápida progresión de esta afección y a la consiguiente pérdida dental. La respuesta a la terapia periodontal convencional es impredecible, pero tiene más probabilidades de éxito si se inicia precozmente. El tratamiento consiste en raspado, curetaje y administración de antibióticos, y puede incluir terapias quirúrgicas y regenerativas.

AFECCIONES DENTALES ASOCIADAS A LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

Diversos cambios en la dentición y sus estructuras de soporte que se han asociado con la enfermedad periodontal y que potencialmente pueden exacerbarla, pueden ser evidentes en las imágenes diagnósticas. Estas afecciones, que incluyen traumatismos oclusales y movilidad dental, contactos abiertos y factores irritantes locales como restauraciones defectuosas o con exceso de material y cálculo, deben identificarse como parte de una evaluación clínica y radiológica completa.

Traumatismo oclusal

La oclusión traumática causa cambios degenerativos en respuesta a presiones oclusales que superan la tolerancia fisiológica de los tejidos de soporte del diente. Estos cambios ocurren como resultado de una mala adaptación en respuesta a una fuerza oclusal excesiva sobre los dientes o por fuerzas oclusales normales sobre un periodonto ya comprometido por la pérdida ósea. Además de los signos y síntomas clínicos, como mayor movilidad, facetas de desgaste, respuesta inusual a la percusión y antecedentes de hábitos contribuyentes, existen hallazgos asociados en las imágenes, que incluyen ensanchamiento del espacio periodontal, engrosamiento de la lámina dura, pérdida ósea y aumento en el número y tamaño de las trabéculas. Otras secuelas de la oclusión traumática incluyen hipercementosis y fracturas radiculares. La oclusión traumática por sí sola no causa gingivitis ni periodontitis, no afecta la inserción epitelial ni conduce a la formación de bolsas periodontales, pero en presencia de periodontitis preexistente, la pérdida ósea puede acelerarse. La oclusión traumática solo puede diagnosticarse definitivamente mediante evaluación clínica y no únicamente mediante los hallazgos de imagen.

Movilidad dental

El ensanchamiento del espacio periodontal sugiere movilidad dental, que puede ser consecuencia de un traumatismo oclusal o de la falta de soporte óseo derivada de una pérdida ósea avanzada. Si el diente afectado tiene una sola raíz, el alvéolo puede adquirir forma de reloj de arena. Si el diente es multirradicular, puede presentar un ensanchamiento del espacio periodontal en los ápices y en la región de la furcación. Estos cambios se producen cuando el diente se mueve alrededor de un eje de rotación en algún punto medio de las raíces. Además, la imagen de la lámina dura puede aparecer ancha y borrosa y mostrar una mayor densidad.

Contactos abiertos

Cuando las superficies mesial y distal de los dientes adyacentes no se tocan, el paciente presenta un contacto abierto. Esta condición puede ser peligrosa para el periodonto debido a la posibilidad de que restos de alimentos queden atrapados en la zona. Las partículas de alimentos atrapadas pueden dañar el tejido blando, inducir una respuesta inflamatoria y contribuir al desarrollo de enfermedad periodontal localizada. Los contactos abiertos se asocian con enfermedad periodontal con mayor frecuencia que los contactos cerrados. Otras situaciones potenciales similares en las que puede desarrollarse enfermedad periodontal son las discrepancias en la altura de dos crestas marginales adyacentes o los dientes inclinados (Fig. 19-17). La alineación dental anormal no causa enfermedad periodontal, pero crea un entorno donde la enfermedad puede desarrollarse debido a la dificultad para mantener una higiene bucal adecuada.

Factores irritantes locales

Otros factores locales que se aprecian en una imagen pueden crear un entorno donde la enfermedad periodontal puede desarrollarse o agravar la enfermedad periodontal existente. Por ejemplo, los depósitos de cálculo (Fig. 19-18) pueden impedir la limpieza eficaz del surco gingival y provocar una mayor formación de placa y la progresión de la enfermedad periodontal.

El cálculo se observa con mayor frecuencia en los incisivos mandibulares, pero la enfermedad periodontal puede localizarse en cualquier superficie o generalizarse en toda la dentición. Las restauraciones defectuosas con márgenes sobresalientes o mal contorneados también pueden provocar la acumulación de placa debido a la dificultad para limpiar a su alrededor, lo que crea un entorno propicio para el desarrollo de la enfermedad periodontal (Fig. 19-19).

 

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL

En ocasiones, se observan signos de éxito del tratamiento de la enfermedad periodontal en las imágenes posteriores al tratamiento. La regeneración de la cortical interproximal (Fig. 19-20) y el ángulo agudo entre la cortical y la lámina dura son buenos indicadores de la estabilización de la enfermedad, aunque este signo no se observa en todos los pacientes. Los márgenes óseos relativamente radiolúcidos que presentaban resorción activa antes del tratamiento pueden volverse más escleróticos (radiopacos) tras un tratamiento exitoso. En algunos casos, puede haber habido una pérdida mineral considerable del hueso esponjoso (que aparece radiolúcido), por lo que el hueso no es visible en la imagen. Un tratamiento exitoso puede resultar en la remineralización, haciendo que el hueso se vuelva visible en la imagen, dando la falsa impresión de que el hueso ha crecido dentro de los defectos periodontales. En muchos casos, no hay cambios aparentes en las imágenes después de un tratamiento exitoso. Además, las imágenes intraorales no revelan la eliminación terapéutica de las bolsas periodontales de tejido blando; por lo tanto, la curación se evalúa mejor mediante una evaluación clínica. Las imágenes secuenciales tomadas con diferentes angulaciones del haz pueden dar la falsa impresión de que el hueso ha crecido dentro de los defectos periodontales. Por lo tanto, en un estudio longitudinal, se debe hacer un esfuerzo por duplicar la geometría de la imagen, así como utilizar variables de exposición y procesamiento ideales. Por ejemplo, una exposición excesiva a los rayos X o un tiempo de revelado demasiado prolongado aumenta la densidad de la imagen (más oscura), y el hueso delgado, como la cresta alveolar, puede no ser aparente, dando la falsa impresión de que el hueso se ha reabsorbido. Por otro lado, las imágenes claras pueden dar la falsa impresión de crecimiento óseo.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La mayoría de los casos de pérdida ósea alrededor de los dientes son causados ​​por enfermedades periodontales.

 Este hecho puede hacer que el clínico sea menos sensible a otras enfermedades con manifestaciones similares que siempre deben considerarse en el diagnóstico diferencial. En ocasiones, se pasan por alto enfermedades más graves o se diagnostican tardíamente. El signo clínico más probablede una enfermedad distinta a la periodontal es la presencia de uno o unos pocos dientes flojos adyacentes cuando el resto de la boca no muestra signos de enfermedad periodontal. Debe sospecharse si la destrucción ósea no presenta el patrón o la morfología normalmente asociados con la enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal se origina en el surco gingival de la cresta alveolar y progresa a lo largo del periodonto, contra el diente afectado. Por lo tanto, la pérdida ósea causada por la enfermedad periodontal, como los defectos verticales, debería aparentar ser mayor en la región coronal y menos severa en el borde apical; esto difiere de otras enfermedades, que pueden destruirel hueso de soporte de forma más extensa o invasiva.

 

El carcinoma de células escamosas del proceso alveolar puede simular la apariencia de la enfermedad periodontal y, en ocasiones, se trata como tal, lo que provoca un retraso en el diagnóstico y el tratamiento (Fig. 19-21,A). Esta neoplasia maligna puede presentar características en la imagen que sugieren su verdadera naturaleza, como una destrucción ósea extensa de una región localizada, más allá del periodonto, o características invasivas (véase el Capítulo 24). Ensanchamiento irregular del espacio del ligamento periodontal a lo largo deSu extensión completa, con una periferia irregular y destrucción de la lámina dura, sugiere infiltración por carcinoma, más que enfermedad periodontal. En algunos casos, el carcinoma de células escamosas puede simular una enfermedad periodontal, y solo las características clínicas de la lesión y la falta de respuesta al tratamiento indican la presencia de malignidad.

 

Cualquier lesión de destrucción ósea con bordes mal definidos y falta de respuesta ósea periférica (esclerosis) debe considerarse sospechosa. Otra enfermedad a tener en cuenta es la histiocitosis de células de Langerhans (Fig. 19-21, B). A menudo, esta enfermedad puede manifestarse como una o varias regiones de destrucción ósea alrededor de las raíces de los dientes, similares a la enfermedad periodontal. La afección puede parecer similar a la periodontitis agresiva localizada, excepto que la destrucción ósea no se correlaciona con el momento de la erupción dental, como ocurre en la periodontitis. Además, en la histiocitosis, el epicentro de la destrucción ósea se encuentra en la región media de la raíz, en lugar de en la cresta alveolar, lo que puede conferir a las lesiones iniciales un aspecto de «bola de helado», con la cresta alveolar menos reabsorbida o incluso intacta (véase el capítulo 23).

 

AFECCIONES QUE AFECTAN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Si bien estas afecciones no causan la enfermedad periodontal, pueden influir en su evolución al interferir con las defensas naturales del organismo contra los irritantes o al limitar su capacidad de reparación. Aunque cualquier enfermedad sistémica puede tener alguna influencia en otros sistemas del organismo, solo unas pocas parecen influir en el periodonto y en el resultado del tratamiento periodontal. Entre estos factores se incluyen la diabetes mellitus, trastornos hematológicos (p. ej., afecciones monocíticas y, con menor frecuencia, leucemia mielógena, neutropenia, hemofilia y policitemia vera no hemofílica), alteraciones genéticas y hereditarias (p. ej., síndrome de Papillon-Lefèvre, síndrome de Down, hipofosfatemia, síndrome de Chédiak-Higashi), cambios hormonales (p. ej., pubertad, embarazo, menopausia) y estrés.

 

Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus es la enfermedad sistémica más común e importante que influye en el inicio y la evolución de la enfermedad periodontal. La diabetes no controlada puede provocar degradación de proteínas, cambios vasculares degenerativos, menor resistencia a las infecciones y mayor gravedad de las mismas. En consecuencia, los pacientes con diabetes no controlada tienen mayor predisposición a desarrollar enfermedad periodontal que las personas con un metabolismo de la glucosa normal. Los pacientes con diabetes no controlada y enfermedad periodontal también presentan una resorción ósea alveolar más grave y rápida, y son más propensos a desarrollar abscesos periodontales. En los pacientes cuya diabetes está controlada, la enfermedad periodontal responde normalmente al tratamiento tradicional.

 

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

La incidencia y la gravedad de la enfermedad periodontal son elevadas en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos individuos, el proceso de la enfermedad se caracteriza por una rápida progresión que conduce al secuestro óseo y a la pérdida de varias piezas dentales. Estos pacientes pueden no responder a la terapia periodontal estándar.

 

Radioterapia

La irradiación con altas dosis de los tejidos orales como tratamiento para afecciones malignas puede tener un efecto perjudicial en el periodonto. La radioterapia en los maxilares produce un hueso hipovascular, hipocelular e hipóxico. Este hueso puede tener menor capacidad de remodelación y ser más susceptible a infecciones, lo que resulta en una rápida pérdida ósea indistinguible de las características radiográficas de la enfermedad periodontal. Se ha demostrado que los dientes expuestos a campos de radiación de alta dosis presentan mayor recesión gingival, pérdida de inserción y movilidad que los dientes de la misma boca que no estuvieron expuestos a dicha radiación.